受付印 養子縁組の許可・特別代理人選任 申立書 (未成年被後見人との養子縁組） （この欄に１件ごとに収入印紙８００円分を貼る。） 収 入 印 紙 円 予納郵便切手 ８１８ 円 （貼った印紙に押印しないでください。） 準口頭 東 京 関連事件番号 家 庭 裁 判 所 平成 年 平成 御 中 月 年（家 ）第 号 申立人の記名押印 日 申立人・未成年被後見人の 戸籍謄本 通， 住民票写し 通 （既に提出してある住所及び戸籍の記載事項に変動がない場合は添付不要） 添付書類 特別代理人候補者の 本 籍 住 所 申 立 人 都 道 府 県 － 電話 フリガナ 大正 昭和 平成 名 未成年被 後見人と の関係 （ ） 本 籍 住 所 年 年 月 日 生 方） 職 業 ※ １ 未成年後見人 都 道 府 県 成 被 通 （ 氏 未 〒 本籍記載のある住民票写し 〒 ２ 利害関係人 － 電話 （ 後 ） （ 見 フリガナ 人 氏 平成 名 年 月 日 生 方） （ 歳） (1/2) 27.12 版 申 立 て の 趣 旨 １ 申立人（未成年後見人）が未成年被後見人を養子とすることの許可を求める。 ２ 未成年被後見人を養子とすることの許可を求める。 ３ 特別代理人の選任を求める。 申 立 １ 被後見人を養子と することの許可 ２ 未成年者を養子と することの許可 ３ 未成年後見人と未成 年被後見人との間で て の 理 由 未成年後見人が未成年被後見人を養子にする場合の許可（民法７ ９４条）を求めます。 未成年後見人が未成年被後見人の直系尊属でないため，未成年 者を養子とすることの許可（民法７９８条）を求めます。 未成年被後見人が１５歳未満のため，特別代理人の選任を求めま す。 利益相反するため 特別代理人選任 ４ 縁組を求める 具体的な理由 特 本 籍 住 所 道 府 県 別 都 代 理 〒 － 電話 （ ） （ 人 候 補 者 フリガナ 昭和 氏 平成 名 年 月 日 生 方） 職 業 未成年被 後見人と の関係 （注）１ 太枠の中だけ記入してください。 ２ ３ 「申立ての趣旨」欄及び「申立ての実情」欄は，必要となる申立ての番号を○で囲んでください。 この手続については，未成年後見人Ｑ＆ＡのＱ１３「後見人と未成年者との養子縁組」に説明がありま す。 (2/2) 27.12 版
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