太枠内の項目（住所、氏名（フリガナ）、個人番号、性別、電話番号、生年月日）をすべて記入。
（注意）記載内容について、翌年１月1日までの間に変更があった場合は、申告特例申請事項変更
届出書の提出が必要です。
記入例
必ず押印してください
28
28　4
1
市川市長
市川市八幡１－１－１
イチカワ　タロウ
市川　太郎
123456789012
047-334-1104
45
10
10
ご自身の個人番号
カードまたは通知
カードを参照して
ください。
また、番号確認と
身元確認の書類も
併せて提出してく
ださい。
(詳細は別紙)
寄付採納証明書に記載されている採納日と寄付金額を記入。
※　入金手続きを行った日毎にご記入願います。
28
○　○　10,000
確定申告、住民税の申告ともに提出不要者(寄附金税額控
除は除く)である場合のみ、チェックしてください。
レ
レ
28
市川市八幡１－１－１
市川 太郎
枠内の住所、氏名を記入。
ワンストップ特例申請で
寄付をする自治体数が年
間で5自治体以下である
と見込まれる場合のみ
チェックしてください。