FAXで申し込まれる場合は、端が印刷されない場合がありますのでお気をつけください。様式第1号（第4条関係）ふるさと応援　寄附申込書【ふるさと納税】平成小城市長　宛（寄附者）郵便番号〒住年月日－所ふりがな氏名電話番号Ｅ－ｍａｉｌ小城市へ寄附をしたいので、次のとおり申し込みます。１寄附金額金円（1）未来を担う子どもたちが健やかに生まれ、育まれるふるさとづくり２寄附の目的（寄附の使途）（2）天山から有明海まで、佐賀平野を流れる清らかな水と共生できるふるさとづくり（3）誰もが、生涯にわたって心身ともに健康で幸せに暮らせるふるさとづくり ※ （1）～（5）の中から１つ指定してください。（4）自然、歴史及び文化を守り、生かし、宝物として自信と誇りを持てるふるさとづくり（5）市長おまかせコース３寄附の振込方法 ※ ご希望の振込方法にチェックしてください。４寄附者情報の公開に対する同意 ※ ご希望される項目にチェックしてください。郵便振替納付通知書払い（指定・収納代理金融機関のみ）現金書留市指定銀行口座への振込 ※ 納付通知書を指定金融機関以外で納付される場合、現金書留及び市指定銀行口座への振込を利用される場合は、郵送料・手数料をご負担いただきますようお願いします。公開について同意（次のうちから記入した項目の公開に同意します。）寄附者氏名礼の品 ※ 別紙の『小城市ふるさと納税カタログ』から、ご希望の商品をお選びいただき、商品番号と商品名をご記入ください。 ※ 複数のお申し込みも可能寄附金額公開について不同意 ※ 同意又は不同意の記載がない場合は、「公開について不同意」と判断させていただきます。商　品　名商品番号５お ※ （1）～（4）の事業を含め、市長が事業を選択し、有効に活用させていただきます。商　品　名商品番号・・・・・・・・・・ ※ ご記入いただいた個人情報は、小城市個人情報保護条例に基づき、他の目的に使用することはありません。 ※ 10品以上のお申し込みがある場合及びお届け先が寄附者情報と異なる場合は、あいているスペースにご記入ください。 ※ インターネットでのお申し込みの場合は、寄附の払込方法に「クレジット払い」も選択できます。