投�薬�依�頼�書 依�頼�日 園長 様 投�薬�依�頼�書 平 成� �年� �月� �日 依�頼�日 保護者名 ㊞ TEL 東 加 古 川 保 育 園�� 園��児��名 �������組 園 名 ・ 組 名 （平成��年� �月� �日生） （担当医師名） 病�����名 点��眼��薬 �������組 （平成��年� �月� �日生） 病�����名 薬�の�種�別 塗��り��薬 東 加 古 川 保 育 園�� 園��児��名 （担当医師名） 内�服�薬�③ （���� �）�� −���� 次の児童については、医師と相談の結果、指示により、やむをえず 園での保育時間中における投薬が必要となりました。つきましては � ����保護者の責任において、園での児童に対する投薬を下記により、 � ����行っていただきたく依頼いたします。 医療機関名 内�服�薬�② ㊞ TEL 医療機関名 内�服�薬�① 保護者名 （���� �）�� −���� 次の児童については、医師と相談の結果、指示により、やむをえず 園での保育時間中における投薬が必要となりました。つきましては � ����保護者の責任において、園での児童に対する投薬を下記により、 � ����行っていただきたく依頼いたします。 園 名 ・ 組 名 園長 様 平 成� �年� �月� �日 投 薬 方 法 （用法・用量等） �服用時間�食 前 ・ 食 間 ・ 食 後���分 � 服用方法� そのまま�・�水で溶く・（� �） �服用時間��食 前 ・ 食 間 ・ 食 後��分 �服用方法��そのまま�・�水で溶く・（� �） �服用時間��食 前 ・ 食 間 ・ 食 後��分 �服用方法��そのまま�・�水で溶く・（� �回 数��� 回 （時間� � ��）��� �患� 部 �回 ( 数��� �患� 部 �） ) 回 （時間�� � �）��� ( 右�・�左 ) 薬の処方された日 薬�の�種�別 �月����日 内�服�薬�① �月����日 内�服�薬�② �月����日 内�服�薬�③ �月����日 塗��り��薬 �月����日 点��眼��薬 ��【注�意�事�項】 投 薬 方 法 （用法・用量等） �服用時間�食 前 ・ 食 間 ・ 食 後���分 � 服用方法� そのまま�・�水で溶く・（� �） �服用時間��食 前 ・ 食 間 ・ 食 後��分 �服用方法��そのまま�・�水で溶く・（� �） �服用時間��食 前 ・ 食 間 ・ 食 後��分 �服用方法��そのまま�・�水で溶く・（� �回 数��� 回 （時間� � ��）��� �患� 部 �回 ( 数��� �患� 部 �） �月����日 �月����日 �月����日 �月����日 ) 回 （時間�� � �）��� ( 右�・�左 薬の処方された日 �月����日 ) ��【注�意�事�項】 ��・薬を入れた容器や袋には、必ず園児名を記入して下さい。 ��・薬を入れた容器や袋には、必ず園児名を記入して下さい。 ��・内服薬などが複数の場合には、それぞれ①②③と区別できるように記入して下さい。 ��・内服薬などが複数の場合には、それぞれ①②③と区別できるように記入して下さい。 【処�理】 受�付 投�薬 【処�理】 受�付 投�薬
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