与薬カード

与薬依頼書
与薬依頼書
塩山愛育園
塩山愛育園
次の児童については、医師と相談の結果、指示により、保育園での保育時間中に
置ける与薬が必要になりました。つきましては、保護者の責任において、保育園で
の児童に対する与薬を下記により行っていただきたく依頼します。
次の児童については、医師と相談の結果、指示により、保育園での保育時間中に
置ける与薬が必要になりました。つきましては、保護者の責任において、保育園で
の児童に対する与薬を下記により行っていただきたく依頼します。
●依頼日　平成　年　月　日　（　）
●依頼日　平成　年　月　日　（　）
●組・園児名　（　）組（　）
●組・園児名　（　）組（　）
●医療機関名　（　）
●医療機関名　（　）
●病名　（　）
●病名　（　）
●与薬期間　平成　年　月　日　～　月　日
●与薬期間　平成　年　月　日　～　月　日
薬の種類
与薬方法
薬の種類
与薬方法
服用時間　食　（　前　・　間　・　後　）
内服薬（１）　服用時間　食　（　前　・　間　・　後　）
内服薬（１）　服用方法　そのまま　・　水で溶く　・　その他（　）
服用方法　そのまま　・　水で溶く　・　その他（　）
服用時間　食　（　前　・　間　・　後　）
内服薬（２）
服用時間　食　（　前　・　間　・　後　）
内服薬（２）
服用方法　そのまま　・　水で溶く　・その他（　）
服用方法　そのまま　・　水で溶く　・その他（　）
回数　回（時間　）
回数　回（時間　）
塗り薬
塗り薬
患部　（　）
患部　（　）
回数　回（時間　）
回数　回（時間　）
点眼薬
点眼薬
患部　（　左目　・　右目　）
患部　（　左目　・　右目　）
《注意事項》
《注意事項》
○事前に医師と相談し、保育園での与薬がどうしても必要と指示があった場合に
限って依頼するようにしてください。
○薬は今回の病気で処方されたもののみお預かりできます。市販の薬、
座薬および解熱剤、吸入薬はお預かりできません。
（ひきつけ用の座薬は除く）
○事前に医師と相談し、保育園での与薬がどうしても必要と指示があった場合に
限って依頼するようにしてください。
○薬は今回の病気で処方されたもののみお預かりできます。市販の薬、
座薬および解熱剤、吸入薬はお預かりできません。
（ひきつけ用の座薬は除く）
※園記入欄
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※園記入欄
投薬者サイン
投薬者サイン
保護者サイン
保護者サイン
連続で与薬する場合、1週間分を1枚に記入します。家の方に持ち帰ったら、
保護者サインをして翌日もノートに挟んで持たせて下さい。
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連続で与薬する場合、1週間分を1枚に記入します。家の方に持ち帰ったら、
保護者サインをして翌日もノートに挟んで持たせて下さい。

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