災害時用 （ 書 式 ２ -２ ） 三重大学教育学部附属特別支援学校 様 緊急時の投薬依頼書 ※緊急時の服薬に使用します。 ※一種類につき，一枚の提出をお願いします。 学 部 小・中・高 学 年 名 前 ・発熱（ 投薬する時 ）℃以上 ・てんかん発作 ※詳細に記 症 症状（ ） 入 し て く だ 状 ・その他（ さい。 種 ） 等 類 ・て ん か ん 薬（ 薬 の 名 前 ） ・精 神 安 定 剤（ 薬 の 名 前 ） ・そ の 他（ 薬 の 名 前 ） 水薬 （ ）CC 分 粉薬 （ ）包 錠剤カプセル（ ）錠 類 座薬 その他 ・自分で飲む ・そのまま 方 （ ）本 法 （ ） ・飲ませる ・水に溶く ・挿入する ・その他（ ） 薬の効果 投薬後の処置 特記事項 保管方法 処方された日 年 月 日 病 院 名 ℡ （ ） 薬 局 名 ℡ （ ） ※ 体 調 等 が 急 変 し ，緊 急 に 投 薬 が 必 要 な 場 合 は ，保 護 者 の 同 意 を 得 る 事 な く 教 員 が ,投 薬 す る こ と を 依 頼 し ま す 。 平成 年 月 日 保護者名 印
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