承 認 決 議 欄 理 事 長 副 理 事 長 兼 常 任理事 理 事 事 務 長 課 長 係 長 担 当 国民健康保険高額療養費支給申請書 （平成 ①被 保 険 者 証 記号－番号 病 月 診療分） ②世帯主（本人） 氏 の氏名･生年月日 名 生年月日 氏 名 続 柄 氏 ③療養を受けた 方の氏名・生年月 生年月日 日及び続柄 ④傷 年 年 月 名 日 生年月日 続 柄 年 氏 年 月 月 日 名 日 生年月日 続 柄 年 月 日 名 ⑤療養を 名 称 受けた病院 等の名称及 所在地 び所在地 ⑥ ⑤の病院等で療 養を受けた期間 平成 平成 年 月 年 月 （ 日から 平成 日まで 平成 日間） 年 年 （ 月 月 日から 平成 日まで 平成 日間） 年 年 （ 月 月 日から 日まで 日間） ⑦ ⑥の期間に受け た療養に対し、病院 等で支払った額 ※ 所得区分 振込希望銀行 円 70 歳未満 70 歳以上 円 円 ア・イ・ウ・エ・オ ※ 支給決定金額 現役並・一般・低Ⅱ・低Ⅰ 銀 行 信用金庫 信用組合 口座番号 円 普通・当座 本店 支店 （フリガナ） 口座名義 上記のとおり申請します。 平成 第１種組合員 岩手県医師国民健康保険組合 （〒 住 所 連絡先℡ 氏 名 理事長 年 － 月 日 ） － － ㊞ 様 「※」印欄は記入しないで下さい
© Copyright 2024 ExpyDoc
