記入例 様式第1号(第2条第1項) 養育医療給付申請書 本 人 扶 養 ふりがな よつかいどう はなこ 氏 名 四街道 住 所 四街道市鹿渡○○番地 男・女 花子 生年月日 ※入院している指定医療機関の住所を記入。 ふりがな よつかいどう 氏 四街道 義 いちろう 本人と 一郎 の続柄 務 住 所 四街道市鹿渡○○番地 者 加入している健康保険の 健康保健被保 名称と記号・番号を記入 険者証の保険 4月 1日 ○○マンション105号室 現在地 名 平成 25 年 父 職業 ㈱四街道商事 ○○マンション105号室 者名称 被保険者証 記号 番号 等の記号及 び番号 希望する指定 養育医療機関 の名称及び所 在地 名 称 ※入院している指定医療機関名を記入。 所在地 ※入院している指定医療機関の住所を記入。 備考 養育医療の給付を受けたいので、母子保健法施行規則第9条第1項の規定により、関 係書類を添えて上記のとおり申請します。 平成○○年○○月○○日 申 請 郵 者 便 番 号 284-0003 住 所 四街道市鹿渡○○番地 連絡先:電 話 043-○○○―○○○ 本人との続柄 父 申 請 者 氏 名 四街道 申請者生年月日 平成○○年○○月○○日 四街道市長 申請受付年月日 様 一郎 ○○マンション105号室 ㊞
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