記入例 - 四街道市

記入例
様式第１号（第２条第１項）
養育医療給付申請書
本
人
扶
養
ふりがな
よつかいどう
はなこ
氏
名
四街道
住
所
四街道市鹿渡○○番地
男・女
花子
生年月日
※入院している指定医療機関の住所を記入。
ふりがな
よつかいどう
氏
四街道
義
いちろう
本人と
一郎
の続柄
務
住所
四街道市鹿渡○○番地
者
加入している健康保険の
健康保健被保
名称と記号・番号を記入
険者証の保険
4月
1日
○○マンション１０５号室
現在地
名
平成 25 年
父
職業
㈱四街道商事
○○マンション１０５号室
者名称
被保険者証
記号
番号
等の記号及
び番号
希望する指定
養育医療機関
の名称及び所
在地
名
称
※入院している指定医療機関名を記入。
所在地
※入院している指定医療機関の住所を記入。
備考
養育医療の給付を受けたいので、母子保健法施行規則第９条第１項の規定により、関
係書類を添えて上記のとおり申請します。
平成○○年○○月○○日
申
請
郵
者
便
番
号
２８４－０００３
住
所
四街道市鹿渡○○番地
連絡先：電
話
０４３－○○○―○○○
本人との続柄
父
申請者氏名
四街道
申請者生年月日
平成○○年○○月○○日
四街道市長
申請受付年月日
様
一郎
○○マンション１０５号室
㊞

Download Report