感染症法第53条の11における入院届出 感染症法第22条第2項における報告書 結核患者(転出・化療終了)診断書 感染症法第20条における入院に関する意見書 感染症法第53条の11における退院届出 フリガナ 明 大 昭 平 男 ・ 女 患者氏名 年 患者住所 月 日生 歳 職業 保護者氏名 病名 診 断 名 続柄 住所 ID 番号 学会分類( ) 合 併 症 入 院 20 年 月 日 退 院 年 月 日 (予定日) 20 年 月 治 療 状 況 入 院 中 及び 退 院 後 年 月 日 結 核 菌 検 査 検 体 塗 抹 培 養 PCR 同定検査等 感 受 性 コントロール INH (0.2) RFP (40) EB (2.5) SM (10) PZA PAS (0.5) TH (20) KM (20) EVM (20) CS (30) LVFX 年 月 抗結核薬 INH RFP SM EB PZA KM TH EVM PAS CS LVFX その他( 医療開始予定年月日 年 月 日 ) 最新の胸部X線写真略図 経過概要(上記以外の特記すべき所見、医療の概要、今後の医療の基本方針など) 年 月 日撮影 学 会 分 類 r l b Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 1 2 3 H P l O p 0 転帰 : 略治 軽快 不変 悪化 死亡 事故 転症(病名: ) 上記のとおり届出します。 ※ 保 健 所 記 入 欄 平成 年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 病院管理者名 主治医名 印
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