リウマチ性疾患診療記録
リウマチ性疾患
診療患者名簿番号
患者名(ｲﾆｼｬﾙ)
年
カルテ番号
齢
性
別
施設名
転
帰
職
業
診断病名
病
歴
外来
入院
既往歴
現病歴
（含これまで
の治療歴）
主要検査成績
及び X 線所見
外来及び
入院での
治療概要
経過概要
備
考
申請者氏名
男 ・ 女
治 癒
継続中
中 止
転 院
死 亡
平成
年
月

リウマチ性疾患保健相談・指導患者・家族名簿等記録 保 険

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平成24年度 外来初診患者 診断病名内訳

継続申請（PDF：70KB）

患者さんご紹介用 Fax 連絡票

平成 年 月 日 感染症法第53条の11における入院届出 感染症法第20条に

子ども医療費助成制度の実施状況(2015年4月)