リウマチ性疾患診療記録

リウマチ性疾患診療記録
リウマチ性疾患
診療患者名簿番号
患者名(イニシャル)
年
カルテ番号
齢
性
別
施設名
転
帰
職
業
診断病名
病
歴
外来
入院
既往歴
現病歴
(含これまで
の治療歴)
主要検査成績
及び X 線所見
外来及び
入院での
治療概要
経過概要
備
考
申請者氏名
男 ・ 女
治 癒
継続中
中 止
転 院
死 亡
平成
年
月