様式９ 結 平成 年 月 核 患 者 診 断 書 日 医療機関の名称 医師の氏名 性 別 患者氏名 診 断 名 １ 肺結核 治療開始日 現 症 状 , 年 ℃） 月 咳（ 糖尿病 ＨＩＶ 年 月 日 ) ３ 潜在性結核感染症 日 その他（ 合 併 症 明・大 昭・平 生年月日 ２ その他の結核（ 平成 発熱（ 男 女 治療計画 平成 年 ） 月 日まで ） 痰（ ） （※症状が有る場合は、○で囲んでください） 肝機能障害 胸痛 呼吸困難 その他（ ） 胸 胸 部 部 Ｘ Ｃ 線 Ｔ 画 画 像 像 所 見 平成 年 月 所 日撮影 撮影している場合、胸部Ｘ線・胸部ＣＴ所見 も御記入ください。 化 １ 学 療 法 ２ 外 科 的 療 法 抗結核薬 ＩＮＨ その他（ ＲＦＰ（ＲＢＴ） ＥＢ ＳＭ ＰＺＡ ） 副腎皮質ホルモン剤（薬品名： 部位・術式療法等 部位（ 手術予定（実施）日 平成 収 容 期 の装具療法 収容期間 月／日 核 検体 菌 塗抹 検 培養 査 同定 ／ ）術式（ 年 月 平成 ／ 年 ／ 月 ／ 日間、術後 日 ／ ） 日 日間（術前 装具の名称 結 ） 間 骨関節結核 ※ 見 ～ 平成 ／ 薬 剤 感 受 性 試 験 日間） 年 月 日 薬品名[mcg/ml] 年 月 日 ＩＮＨ [ ＲＦＰ [ ＥＢ [ ＳＭ [ ＰＺＡ [ ( )[ ( )[ 感 感 感 感 感 感 感 ] ] ] ] ] ] ] ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 完 完 完 完 完 完 完 記入上の注意：継続の場合は、前回診査協議会後に判明した培養検査結果についても御記入ください。
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