⇑ ⇑ ⇑ お 申 込 み Ｆ Ａ Ｘ 番 号 保証委託申込書（個人用） 申込日 平成 年 月 日 号室 ①家賃 〒 - 物 件 詳 細 住所 1.住居 2.事務所 3.店舗 4.駐車場 用途 5.その他( 保証料 ％ ) ふりがな 家族構成 申 込 者 ④その他 円 保証対象合計額 （①～④合計） 円 勤務先 円 ／礼金 円 円 - - ｱﾄﾞﾚｽ 1.独身 2.独身(子供有り) 3.配偶者有り 4.単身 5.その他 日 1.自己所有 2.家族所有 3.賃貸借家 4.社宅・寮 家賃( 円) 居住年数( 年) 1.公務員 2.正社員 3.契約社員 4.派遣社員 5.アルバイト・パート 6.自営 7.学生 8.無職 現住所 現住所 職業 9.年金 10.生活保護 11.その他（ ） 部署 業種 〒 - 健康保険 03-3578-7256 ふりがな 続 柄 氏名 ふりがな 続 柄 氏名 ふりがな 続 柄 氏名 年齢 〒 現住所 連絡先 勤務先名 現住所 〒 職業 勤務先住所 日 西暦 年 月 携帯 - - 日 西暦 年 月 携帯 - - 日 生年月日 性別 配偶者 男･女 有・無 固定電話 - 携帯番号 - 勤務先 - ｱﾄﾞﾚｽ 1.自己所有 2.家族所有 3.賃貸借家 4その他 家賃・ﾛｰﾝ( 円) 居住年数( 年) 1.公務員 2.正社員 3.契約社員 4.派遣社員 5.アルバイト・パート 6.自営 7.学生 8.無職 9.年金 10.生活保護 11.その他（ ） 年収 万円 指定時間 時 分 ～ 時 分 審査時間 日 西暦 年 月 携帯 - - 歳 西暦 年 月 日 氏名 給料日 1.社会保険 2.国民保険 3.その他（ ） 生年月日 携帯番号 勤務先・学校名 生年月日 携帯番号 勤務先・学校名 生年月日 携帯番号 勤務先・学校名 続柄 ふりがな 勤務年数 年 ヶ月 万円 万円 年収 月収 勤務先住所 連 帯 保 証 人 / 緊 急 連 絡 先 円 携帯番号 - - 連絡先 勤務先名 入 居 者 ③駐車場 固定電話 - - 歳 西暦 年 月 〒 - 円 敷金・保証金償却分 性別 男・女 氏名 円 ②管理・共益費 敷金 円(別途消費税） 生年月日 平成 年 月 日 入居予定日 物件名 連絡事項 ※時間指定10：00～19；00 管理会社名 仲介会社名 住所 住所 ℡ Fax 【保証のお申込み、個人情報の取扱いについて】 ・上記内容確認のため、申込者様、緊急連絡先様、連帯保証人様、勤務先様へ ℡ 勤務年数 年 ヶ月 1.店頭にいるので至急連絡を 2.申込内容に補足説明あり 3.添付資料参照 Fax 株式会社賃貸保証サポート御中 TEL：03-3578-7255 電話連絡させていただきます。 ・身分証明書（運転免許証・健康保険証）の提出をお願いします。 外国籍の方は合わせて、在留カードの提出をお願いします。 ・上記身分証明書の他に各種証明書の提出をお願いすることがございます。 ・審査内容及び審査結果に関しては、一切お答えしかねますので、予めご了承下さい。 ・上記申込記載内容に相違ありません。万一、虚偽の申告が判明した場 合、保証取消し、解約になりましても一切、異議申立をいたしません。 ・左記記載【保証の申込み、個人情報の取扱いについて】の内容を確認し、 同意のうえ保証契約を申込みます。 ・審査結果によっては、ご要望にそえない場合がございますので、予めご了承下さい。 ■個人情報の利用目的 1.保証申込者の審査（本人確認、在籍確認、電話でのヒヤリング内容） 2.原賃貸借契約に基づく契約管理（滞納督促、管理回収業務等） 氏名 ㊞
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