通知カード返納届
（宛先）秋田市長
平成　年　月　日
生年月日
※
個 人 番 号
氏
名
住
所
性別
※
㊞
電 話 番 号
返 納 理 由
※ 個人番号がわからない場合は、生年月日と性別を記載してください。
代理人による届出の場合は、下記に記入してください。
代
住
理
人
㊞　本人との関係
所
電 話 番 号
※ 事務処理記載欄
受付担当者
男・女
受付年月日
平成　年　月　日