通知カード紛失届出書 （あて先）札幌市清田区長 ◎カード名義人について記入して下さい。 平成 年 月 日 電話番号 フリガナ ※本人が自署した場合は押印不要です。 氏 名 住 所 ㊞ （ ） 〒 札幌市清田区 明治・大正・昭和・平成・西暦 年 月 日 性別 個人番号 男・女 ◎当てはまる理由に☑をつけてください。 □返納 □紛失・盗難 □再交付 □破損・汚損 □死亡 □転出 経緯： 遺失届を届け出た警察署 （ ）警察署 電話番号（ ） － 遺失届受理番号 （ ※ ） 個人番号がわからない場合は、生年月日と性別を記載してください。 ●カード名義人以外の方が来た場合は記入（自署）してください。 氏名 電話番号（ 住所 ） 本人との続柄 ―――――――――――――――――――≪登録処理≫――――――――――――――――――― 本人確認書類 代理人確認書類 □戸籍謄抄本 □運転免許証 □住記確認 □官公署身分証明書 □登記事項証明 □旅券 □委任状 □身体障害者手帳 □その他 □その他 （ ） （ ） 受 手数料 □500 円 □無料 付 入 力 審 査
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