様式第10号（第10条関係）

様式第 10号（第 10条関係）
年
月
日
（宛先）秋田市長
住
所
事業者名
代表者氏名
印
工事確認書
秋田市木質ペレットストーブ導入補助金要綱に係る木質ペレットス
トーブ設置について、関係法令等を順守して当社で施工したことを下
記のとおり証明します。
記
１
施工住所
２
工事施工主名
３
設置した木質ペレットストーブ
(1) 製造メーカー名
：
(2) 製品名・型式
：
(3) 製造番号
：

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