様式第28号 記載例 第三者の行為による被害届 一般・退本人・退被扶 被 保 険 者 関 係 事 項 被保険者証 の記号番号 被保険者氏名(被害者名) 埼所国−12○●○● 個人番号 9 8 事故発生年月日 事故発生場所 7 生年月日 昭和 所沢 太郎 平成 6 ○ ○ ● ● △ △ ▲ ▲ 世帯主との続柄 午前 平 成２７年１２月２２日 ４○年△月□日生 本人 ２時 １５分頃 午後 埼玉県所沢市並木○○ー○ 事故発生の具体的 ・信号の無い交差点で相手車と出会い頭に衝突。 原因とその状況 ・青信号で横断歩道を歩いていたところ右折車に衝突される。 等 第 三 者 ( 相 手 方 本 人 住 所 埼玉県さいたま市大宮区△△ 電話 氏 名 埼玉 一夫 職業 会社員 電話 ( 所在地 使 用 主 名 ０４８（△△△）□□□□ なし 称 代表者名 車の種別 ) 登録番号 大宮１○あ２●●● 関 係 保有者 住所 埼玉県さいたま市大宮区△△ 事 氏名 埼玉 芳子 項 (所有者) 任意保険 有・無 保険会社 △○損保(株) 成立した日 示 談 平成 年 月 日 等 未交渉・交渉中 自 賠 責 関 係 保険会社 △△損害保険 証書番号 ＡＢ１２３４−□□■■ 契 約 者 住所 埼玉県さいたま市大宮区△△ 氏名 埼玉 芳子 証券番号 ＴＫＺ１２３４５○○○○ 賠償金受領 医療費 慰謝料 平 成 年 月 日 休業補償 その他 円 傷病名 初 診 日 大腿骨骨折 等 診 療 傷病の程度 関 係 重症 事 項 医療機関 ) ･ 見舞金 平 成２７年１２月２２日 診療見込期間 日 2 月 間 診療費見込額 国保診療 平 成２７年１２月２２日から 後 遺 症 残る・残らない 住 所 所沢市並木□□−□ 所沢市民病院 名 称 電 話 ０４(２２２２)○○○○ 国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により上記のとおり届け出ます。 平 成 ２８年 １月１０日 所沢市長 藤本 正人 様 世帯主 住 所 所沢市 美原町△△−△ 氏 名 所沢 太郎 電 所 印 沢 話 ０４(○○○○)△△△△ 注意 1 事故証明書(自賠責請求時は写し不可)を添付してください。 2 示談の成立しているときは、必ず示談書の写を添付してください。 3 届出日現在不明のところは空欄とし、あとでわかり次第、国民健康保険課まで連絡してください。 連絡先：所沢市役所 国民健康保険課 ０４（２９９８）９１３１
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