公 共 物 破 損 復 旧 報 告 書
町田市長
石阪
事故発生場所
丈一 様
東京都町田市
事故発生年月日
年
番地
月
日
午前・午後
ガードレール・ガードパイプ（
その他
時
分頃
本）
・フェンス・ミラー・
損 害 の 状 況
上記の公共物破損については、原因者の責任において費用一切を負担し、原
形復旧しましたので、報告します。
年
原因者氏名
住
所
保険会社
住
所
施工責任者
住
所
月
日