（申込書は２ページあります）【土木専攻】泉大津市インターンシップ実習生申込書受付番号 ※記入不要（平成　年　月　日　現在）写　真（タテ4.0cm×ヨコ3.0cm） ※自筆で記入してください。・上半身、脱帽、正面ふりがな本人氏名向きで、最近３ヶ月以内に撮影したものを貼付してください。昭和・平成　年　月　日生（満　歳）ふりがな〒　現住所電話番号 - - 呼出　（　）方（携帯）　- - ふりがな〒　- ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください。連絡先電話番号 - 年　月 - 呼出　（　）方学　歴　・　職　歴(学校卒業後に就職した場合は、職歴を記入してください。）年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月中学校卒業 ※上記に書ききれない場合は、適宜、別紙を作成して提出してください。 1/2 （氏名を忘れずに記入してください）氏　名取得(見込）年月資　格　・　免　許年月年月年月年月年月年月（資格・免許については、取得見込みも記入してください。（好きな教科・科目） (所属クラブ等） (趣　味・特　技） (志望動機） (希望実習期間）平成28年3月　日から　日まで（　日間） 2/2 ）