一般競争入札参加資格審査申請書(兼委任状) 競争入札参加資格審査

様式1の2
一般競争入札参加資格審査申請書(兼委任状)
一般競争入札参加資格審査申請書(兼委任状)
平成
和 歌 山 県 知 事
〒
申 請 者
年
月
日
様
-
主 た る 事務 所 の
所
在
地
県外の法人事業者
代理人選定あり
( ふ り が な )
名
称
社印
(ふりがな)
代表者の職氏名
実印
電
話
番
号
(
)
F A X 番 号
(
)
〒
代 理 人
県外の法人事業者
がその法人の県内
の支店等の長を代理
人として定める場
合のみ記入
支
所
店
等
在
-
の
地
( ふ り が な )
支店等の名称
社印
(ふりがな)
代 理 人 の職 氏 名
印
支店等の電話番号
(
)
支 店 等 の FAX番 号
(
)
海外における商標監視調査業務に係る一般競争入札に参加したいので、関係書類を添えて入札参加資格の審
査を申請します。
この一般競争入札参加資格申請書及び関係書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
なお、上記のとおり代理人を定め、入札参加資格有効期間中(当該有効期間内に契約を締結したものに
ついての保証金の返還請求及び受領並びに代金の請求及び受領に係る期間を含む。)において、次の権限
を委任します。
また、代表者又は代理人を変更する場合は、変更届をもって当該委任状を変更することとします。
委任事項
1 入札及び見積りについて
2 契約の締結について
3 業務の施行について
4 代金の請求及び受領について
5 その他契約に伴う一切の権限について
記載担当者
所 属
職
氏 名
電話番号
内線
F A X番号
(注)1 法人事業者の「主たる事務所の所在地」が法人登記と異なる場合には、その旨を注記すること。
2 代理人を定めない場合は、「様式1」で申請することとし、この様式は使用しないこと。なお、県内に
本社・本店(主たる事務所)がある事業者は、当該代理人を定めることはできないので注意すること。