(申込書は2ページあります) 【土木専攻】 泉大津市インターンシップ実習生申込書 受付番号 ※記入不要 (平成 年 月 日 現在) 写 真 (タテ4.0cm×ヨコ3.0cm) ※自筆で記入してください。 ・上半身、脱帽、正面 ふりがな 本人氏名 向きで、最近3ヶ月以内に 撮影したものを貼付して ください。 昭和・平成 年 月 日 生 (満 歳) ふりがな 〒 現住所 電話番号 - - 呼出 ( )方 (携帯) - - ふりがな 〒 - ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください。 連絡先 電話番号 - 年 月 - 呼出 ( )方 学 歴 ・ 職 歴(学校卒業後に就職した場合は、職歴を記入してください。) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 中学校卒業 ※上記に書ききれない場合は、適宜、別紙を作成して提出してください。 1/2 (氏名を忘れずに記入してください) 氏 名 取得(見込)年月 資 格 ・ 免 許 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ( 資格・免許については、取得見込みも記入してください。 (好きな教科・科目) (所属クラブ等) (趣 味・特 技) (志望動機) (希望実習期間) 平成27年3月 日から 日まで( 日間) 2/2 )
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