第 11 号様式（第５条関係）
進 路 決 定 届
年
月
日
三重県教育委員会教育長 宛て
本
人
〒
住 所
名 前
印
○
（自宅電話：
）
（携帯電話：
）
三重県高等学校等修学奨学金の貸与に関する規則第５条第５項の規定により、進路決定届を提出しま
す。
なお、進学後は、三重県高等学校等修学奨学金の貸与を受けることを希望します。
記
（予約番号）
（在学中学校）
決定した進学先
〔 高等学校等卒業予定：
年
月卒業見込 〕
該当する項目に○をつけてください。
①学校種別
国公立
・
私立
②課程種別
全日制 ・ 定時制 ・ 通信制
三重県外の学校に進学された場合は、下記に学校の連絡先を記入してください。
〒
電話番号

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