様式－１ ガス供給 事 前 協 議 申 請 書 （新規・変更） 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者（事業者） 住 所 （フリガナ） 氏 名 印 大津市ガス供給条例及び関係諸規定を承知し、下記の開発事業にガス供給を受けたいので、 大津市開発事業に対するガス本支管等設置要綱第 3 条の規定に基づき、事前協議 申 請 す。 しま 記 １．事業（施設）の所在地 ２．事業（施設）の名称 ３．事業（施設）計画の概要 ① ② ③ ④ ⑤ ４．事業の着手及び 完成予定年月日 着手 完成 ５．ガス供給開始希望年月日 ６．本件に関する連絡先 ７．その他参考となる事項 住所 氏名 TEL ガス供給計画書（様式－１－１） 位置図 （縮尺 1/2500） 事業計画図 （縮尺 1/500 以上） ガス工作物に係る設計図 （縮尺 1/500 以上） その他関係図書 平成 平成 年 年 月 月 日予定 日予定 平成 年 月 日 （様式－１‐１） ガ ス 供 給 計 画 書 事 業 目 的 ① ② ③ ④ □ □ □ □ 分譲住宅用地 共同住宅 工場・事業場 その他 □無 □有 □開発事業 □建築基準法 □その他（ 事業許可関係等 地域・地区等 □市街化区域 事業区域に 接道する道路 □ 国道 路線名（ 河川・水路の状況 □無 各種埋設物の有無 現地の施工環境 □市道 □私道 □電話 □電気 □農水 □その他（ ） （施工時間・関連工事・公害対策等） □ 無 ・ □ □生活用 有 （別紙参照） （事業計画図参照） 戸 ・都市ガス使用（販売）戸数 戸 □業務営業用 時間最大ガス 供給量 考 □道路位置指定 □建築確認 ） ） □下水 使 用 用 途 備 □里道 （ ・事業計画戸数 取り出し管 及び 取付メーター □中高層建築物 □生活環境 戸 ） 事業計画戸数 及び 都市ガス使用 （販売）戸数 供給方式 階建て □市街化調整区域 □県道 □有 □ 水道 区画 棟 （ガス工作物に係る設計図参照） □工場用 ｍ3／ｈ ① ② ③ ④ □ □ □ □ □その他 （別添計算書添付） 低圧供給方式 中圧 B 供給方式 中圧 A 供給方式 中間圧供給方式 ① 取り出し管 管種 ② 取付メーター ③ 共同住宅の各戸取付メーター 既設供給管の有無 □無 □有（ 口径φ mm ｍ3／ｈ能力 ｍ3／ｈ能力 □撤去 □既設利用 ） 様式－３ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 請 平成 年 月 印 書 日付け大企営第 号の回答に基づく全てのガス供給条件 について、了承致しましたので請書を提出します。 １．事業（施設）の所在地 ２．事業（施設）の名称 ３．ガス供給開始希望年月日 平成 年 月 日 様式－４ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 誓 １．開発行為許可番号 ２．開 発 行 為 の 区 域 約 第 印 書 号 大津市 上記開発行為の区域内において、大津市発注工事として、ガス施設工事を施行される にあたり、土地所有者及び地域住民等者との間に紛争が生じないよう努めるとともに、 万一紛争が起こった場合は、開発事業者としての責任において誠意をもってその解決に あたることを誓約します。 様 式－ ６ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 ガス供給申請者変更届 平成 年 月 日付けで申請しました事業（施設）について、 下記のとおり変更するので届出します。 記 事業（施設）の所在地 大津市 事業（施設）の名称 住所 変更前 氏名 申 請 者 名 住所 変更後 氏名 印 様式－７ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 変 平成 年 月 住 所 氏 名 印 更 届（ガス供給） 日付けで申請しました事業（施設）について、 下記のとおり変更するので届出します。 記 事業（施設）の所在地 大津市 事業（施設）の名称 変 更 事 項 工事の着手及び 着手日 完成予定年月日 平成 供給開始希望年月日 完成日 年 月 平成 日 ～ 平成 年 月 年 日 月 日 様式－８ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 印 ガ ス 供 給 申 請 取 下 願 平成 年 月 日付けで申請しました下記の事業に係るガス供給申請は、 諸般の事情により取下げをいたします。 記 １．事業（施設）の所在地 ２．事業（施設）の名称 ３．取 下 の 理 由
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