様式－１ 給 水 事 前 協 議 申 請 書 （新規・変更） 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者（事業者） 住 所 （フリガナ） 氏 名 印 大津市水道事業給水条例及び関係諸規定を承知し、 下記の開発事業に給水を受けたいので、 大津市開発事業に対する配水管等設置要綱第 3 条の規定に基づき、 事前協議 申 請 します。 記 １．事業（施設）の所在地 ２．事業（施設）の名称 ３．事業（施設）計画の概要 ① ② ③ ④ ⑤ ４．事業の着手及び 完成予定年月日 着手 完成 ５．給水開始希望年月日 ６．本件に関する連絡先 ７．その他参考となる事項 住所 氏名 TEL 給水計画書 位置図 事業計画図 水道施設設計図 その他関係図書 （縮尺 1/2500） （縮尺 1/500 以上） （縮尺 1/500 以上） 平成 平成 年 年 月 月 日予定 日予定 平成 年 月 日 （様式１‐１） 給 ① ② ③ ④ 事 業 目 的 水 □ □ □ □ □有 □市街化区域 事業区域に 接道する道路 □ 国道 路線名（ 河川・水路の状況 □無 現地の施工環境 書 階建て □中高層建築物 □生活環境 戸 □道路位置指定 □建築確認 ） □市街化調整区域 □県道 □市道 □里道 □私道 ） □有 □ ガス 区画 棟 □開発事業 □建築基準法 □その他（ 事業許可関係等 各種埋設物の有無 画 分譲住宅用地 共同住宅 工場・事業場 その他 □無 地域・地区等 計 （ ） □下水 □電話 □電気 □農水 □その他（ （施工時間・関連工事・公害対策等） □ 無 ・ □ 有 （別紙参照） 計画給水戸数 計画給水戸数 及び 計画給水人口 計画給水人口 使 用 用 途 □生活用 □業務営業用 □工場用 □その他 1 日最大給水量 ｍ3／日 （別添計算書添付） 時間最大給水量 ｍ3／ｈ （別添計算書添付） 給水方式 取り出し管 及び メーター口径 料金検針徴収方法 （共同住宅の場合） 消火栓等の設置 の有無 備 考 ） ① □ ② □ ③ □ 直圧給水方式 増圧給水方式 受水槽方式 ・受水槽 ・高置水槽 階（別紙計算書参照） 階（別紙計算書参照） （別紙計算書参照） ｍ3 ｍ3 ・無し 有効容量 有効容量 ① 取り出し管 管種 ② メーター口径 ③ 共同住宅の各戸メーター口径 ① □ ② □ ③ □ ① ② 口径φ φ φ ｍｍ ｍｍ ｍｍ 一括検針 一括検針（アパート方式） 各戸検針 消火栓の設置 防火水槽の設置 □無 □無 ① 既設供給管の有無 □無 ② 申請者施工の希望の有無 ・ ・ □有 □有 （ （ □有（ □撤去 □無 □有 基） ｍ3） □既設利用 ） 様式－３ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 請 平成 年 月 印 書 日付け大企営第 号の回答に基づく全ての給水条件につ いて、了承致しましたので請書を提出します。 １．事業（施設）の所在地 ２．事業（施設）の名称 ３．給水開始希望年月日 平成 年 月 日 様式－４－２ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 印 施 工 業 者 届 出 書 平成 年 月 日付け大企営第 号で回答を受けました事業について、 造成地内の水道工事を下記の大津市指定給水装置工事事業者で施工するので届出しま す。 記 １．事業（施設）の所在地 大津市 ２．事 業 （ 施 設 ） の 名 称 （大津市指定給水装置工事事業者） ３．施工業者名 印 様 式－ １ １ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏 名 給 水 申 請 者 変 更 届 平成 年 月 日付けで申請しました事業（施設）について、 下記のとおり変更するので届出します。 記 事業（施設）の所在地 大津市 事業（施設）の名称 住所 変更前 氏名 申 請 者 名 住所 変更後 氏名 印 様式－１２ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 変 平成 年 月 住 所 氏 名 更 印 届 日付けで申請しました事業（施設）について、 下記のとおり変更するので届出します。 記 事業（施設）の所在地 大津市 事業（施設）の名称 変 更 事 項 工事の着手及び 完成予定年月日 給水開始希望年月日 平成 年 月 平成 日 ～ 平成 年 月 年 日 月 日 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 申請者 住 所 氏名 給 平成 年 月 水 申 請 記 １．事業（施設）の所在地 ２．事 業 （ 施 設 ） の 名 称 下 の 理 下 願 日付け申請しました下記の事業に係る給水申請は、諸般の事情に より、取下げをいたします。 ３．取 取 印 由
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