平成28年度白衣等洗濯の単価契約 制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道立江差病院長 年 月 日 様 （申請者） 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 （担当者連絡先 印 ） 平成28年２月17日付け北海道立江差病院告示８号により告示のあった白衣等洗濯の単価 契約に係る入札に参加したいので、関係書類を添えて一般競争入札参加資格の審査を申請 します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約しま す。 記 １ 入札に参加する資格の有無（資格の有無をレで表示） □ 平成25年北海道告示第３号、平成26年北海道告示第11号又は平成27年北海道告示第６ 号に規定する物品の購入の資格のうち、「中分類「87洗たく」」の資格を有すること。 【競争入札参加資格者名簿番号】 □ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと □ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていな いこと □ 渡島総合振興局及び檜山振興局管内に本社又は支店、営業所を有する企業である こと。 商号又は名称 住所地 代表者職・氏名 郵便番号 本社 住 所 電話番号 業務を行う 営業所等 郵便番号 住 所 電話番号 □ 業務処理要領に基づく洗濯物の回収及び納品を確実に履行できる運搬体制が整ってい ること 【運搬体制】 曜日 収集・運搬の可否 時間帯 人員体制 月 火 水 木 金 ２ 添付書類 競争入札参加資格審査結果通知書（写し）
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