制限付一般競争入札参加資格審査申請書

制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成　年　月　日　北海道教育庁オホーツク教育局長　様
平成27年３月６日付け北海道教育庁オホーツク教育局告示第11号により公示のありました平成27年度オホーツク
管内道立学校エレベーター保守管理業務委託契約の参加資格を取得したいので、指定の書類を添えて審査を申請し
ます。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、この申請の後、道が行う指名競争入札に関する指名を停止された場合等入札に参加する者に必要な資格を
失ったときは、入札参加資格を取り消されても異議はありません。
記
申出事項
次に該当しない者であることを申し出ます。
１　地方自治法施行令第167条の４第１項に掲げる者でないこと
２　地方自治法施行令第167条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されている者でないこと
３　道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと
４　暴力団関係事業者等であることにより、競争入札への参加を除外されていないこと
５　暴力団関係事業者等でないこと
６　次に掲げる税に滞納がないこと
（１）道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
（２）本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
（３）消費税及び地方消費税
申　請　者
郵便番号
－
所在地
電話番号－　－
（代表者印）
ふ　り　が　な
商号又は名称
ふ　り　が　な
代表者職氏名
担当者職氏名
電話番号－　－
北海道内の支店又は営業所等
郵便番号
－
所在地
電話番号－　－
商号又は名称
代表者職氏名
会　社　概　要
項目
内　容
設立年月日
年　月　日
資本金
従業員数
建築士
昇降機検査関係技術
者
（延べ人数）
昇降機検査資格者
1級
昇降機検査技術者
２級
人
人
人
人
技術者の
実人数
人

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