制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
年
－
）
月
日
地方独立行政法人北海道立総合研究機構理事長 様
申 請
者
（郵便番号）（
住
所
商号又は名称
代表者氏名
電話番号（
印
）
平成２７年 月 日付けで入札公告のありました次の契約に係る入札に参加したく、関係書
類を添えて申請します。
なお、入札参加資格の要件のすべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のす
べての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 契約名
平成２７年度試験調査船北洋丸用燃料の購入契約（Ａ重油の単価契約）
２ 添付書類
(1) 石油製品販売業開始届（写し）
(2) 給油船舶保有を証する書類（写し）又は船舶給油代行契約書（写し）
(3) 北海道競争入札参加資格審査結果通知書（写し）
【支店等】
（郵便番号）
住
（
－
）
所
商号又は名称
代表者氏名
電話番号
※上の欄は、稚内市内に支店等がある場合に記入してください。

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