設備維持管理士認定試験申込書

設備維持管理士認定試験申込書
2015 試験
公益社団法人石油学会設備維持管理士認定委員会殿
下記のとおり設備維持管理士認定試験の申し込みをします。
［記入上の注意］
1. 申込書は、2 枚 1 組です。片面印刷で 2 枚とも記入・提出してください。
2. インク又はボールペンで楷書により正しく記入してください。
3. 写真は、最近 6 ヶ月以内に撮影したものカラー3 枚(同一のもの)を所定の位置に貼付してください。
（正面、脱帽、タテ 3.0cm×ヨコ 2.5cm の大きさ。
）
4. 複数名分をまとめて申し込む際もすべてご記入ください。担当者宛に送付する場合は下記送付先欄にご記入ください。
5. 記入し終わったら、もう一度記入もれ、間違いのないことを確かめてください。
会場（○で囲む）
試験科目（○で囲む）
1.配管・設備
3.電気設備
A.関東 B.関西
受験番号（記入しないで下さい）
2.回転機
4.計装設備
フリガナ
性別
(姓)
氏名
1. 昭和 2. 平成
生年月日
印
(名)
年 (西暦
年)
月
日生（
写真
1.
男
最近 6 ヶ月以内に撮
2.
女
影したもの
カラー
歳）
(正面、脱帽)
タテ3cm、ヨコ2.5cm
勤務先名
事業所
所属部署
勤務先住所
・連絡先
自宅住所
・連絡先
送付先（○で囲む）
受験票,合否通知、
請求書類の送付先
受験料（○で囲む）
〒
電話番号
〒
E-mail
電話番号
E-mail
勤務先・自宅・担当者
担当者宛の場合
は部署・氏名
個人会員または維持(法人)会員会社の社員
6,000 円
銀行振込 (
月
日
非会員
8,000 円
予定・済 )
※振込人名が勤務先名のみですと入金確認にお時間がかかることがあります。ご送金の際は
勤務先名に併せて受講者氏名をご記入・入力いただくか、内訳を下記通信欄または E ﾒｰﾙ、
FAX 等でお知らせいただくと確認が早く行えます。
支払方法
（○で囲む）
通信欄
請求書必要・
発行書類
現金書留
(本申込書を同封し送付)
領収書必要
入金確認後に受験票(希望者へは領収書も同封)を送付します。請求書を希望の方は、請求書送付用として同様
の封筒(定形封筒に宛先を明記し 82 円切手貼付)をもう 1 枚同封してください。
（○で囲む）
実務経験証明書
期間（西暦）
自
至
年
年
従事した設備管理関連の職務内容、担当内容等
職務経験年数
月
月
上記の職務経験証明書の記載事項に相違ないことを証明します。
勤務先名
所属部課
担当上司氏名
年
印
※ 実務経験とは資源開発、石油備蓄、石油精製、石油化学、化学などの分野において、設備管理、工事管理、建設、
メンテナンス、保安管理、運転管理、検査、調達などに関わる業務に従事することを言う。
設備維持管理士認定試験申込書（続き）
石油学会設備維持管理士認定試験受験票
写真（カラー）
最近 6 ヶ月以内に撮
影したもの
(正面、脱帽)
会場（○で囲む）
関東
関西
試験科目（○で囲む）
配管･設備
受験番号（記入しないで下さい）
回転機
氏
電気設備
計装設備
名
タテ3cm、ヨコ2.5cm
試験日時 2016 年 2 月 14 日(日)
配管・設備、電気設備：10:30～12:00（受付開始 9：30）
回転機、計装設備
：14:00～15:30（受付開始 13：00）
試験会場関東会場：全水道会館（受付：4Ｆ大会議室前）
関西会場：クロスウェーブ梅田（受付：1Ｆ大研修室前）
［受験上の注意］
1. 受験票は、試験当日必ず持参すること。なお、顔写真で本人確認が困難な場合は、身分証等の提示を求めることがあります。
2. 受験では電卓が使用できます（ただし、関数電卓およびプログラム機能が付いているものを除く）
。
3. 試験開始時間に遅刻した場合は、監督員の指示に従うこと。自己の責となる事由により 30 分以上遅刻した場合は、原則
受験を認めません。
4. 試験前に説明を行うので、試験開始時刻の 10 分前に着席してください。
[関東会場] 全水道会館（東京都文京区本郷 1-4-1）
JR 総武線「水道橋駅」東口徒歩 2 分、
都営地下鉄三田線「水道橋駅」Ａ1 出口徒歩 1 分
[関西会場] クロスウェーブ梅田（大阪市北区神山町 1-12）
JR「大阪駅」南口徒歩 15 分、阪急「梅田駅」徒歩 13 分、
JR「天満」徒歩 8 分、地下鉄御堂筋線「梅田駅」南口徒歩 10 分、
地下鉄堺筋線「扇町」6 番出口徒歩 5 分
石油学会設備維持管理士認定試験写真票
写真（カラー）
最近 6 ヶ月以内に撮
会場（○で囲む）
関東
関西
試験科目（○で囲む）
配管･設備
回転機
電気設備
影したもの
(正面、脱帽)
タテ3cm、ヨコ2.5cm
受験番号（記入しないで下さい）
氏
名
計装設備

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