設備維持管理士更新講習会申込書

設備維持管理士更新講習会申込書
2014 更新
公益社団法人石油学会設備維持管理士認定委員会殿
下記のとおり設備維持管理士更新講習会を申し込みます。
［記入上の注意］
1. 申込書は、2 枚 1 組です。2 枚とも記入・提出してください。
2. インク又はボールペンで楷書により正しく記入してください。
3. 写真は、最近 6 ヶ月以内に撮影したものカラー3 枚(同一のもの)を所定の位置に貼付してください。
（正面、脱帽、タテ 3.0cm×ヨコ 2.5cm の大きさ。
）
4. 複数名分を送付する場合もすべてご記入ください。担当者がわかるよう下記送付先欄にご記入ください。
5. 記入し終わったら、もう一度記入もれ、間違いのないことを確かめてください。
会場
受講科目（○で囲む）
関東
2.回転機 3.電気設備 4.計装設備
科目
受講番号（記入しないで下さい）
認定番号
認定証番号
フリガナ
写真
性別
受講者
氏名
(姓)
1.昭和 2.平成
生年月日
印
(名)
1.男
2.女
年(西暦
年)
月
日生（
歳）
最近 6 ヶ月以内に
撮影したもの
カラー
勤務先
(正面、脱帽)
タテ 3cm、ヨコ 2.5cm
事業所
所属部署
[〒
]
勤務先住所
E-mail
電話番号
[〒
]
自宅住所
E-mail
電話番号
送付先
（○で囲む）
受講票,テキスト,
請求書類の送付先
・勤務先・自宅・担当者
担当者宛の場合
部署・氏名
受講料
普通（個人）会員
維持（法人）会員会社の社員
非会員
（○で囲む）
21,000 円
25,000 円
38,000 円
銀行振込 (
支払方法
（○で囲む）
日予定、済 )
現金書留
本申込書を同封し送付
請求書必要・領収書必要
発行書類
（○で囲む）
実
務
経
験
証
明
書
月
※振込人名が勤務先名のみですと入金確認にお時間がかかることがあります。ご送金
の際は勤務先名に併せて受講者氏名をご記入・入力いただくか、内訳を下記通信欄ま
たは E ﾒｰﾙ等でお知らせいただくと確認が早く行えます。
通信欄
入金確認後、受講票およびテキスト（希望者へは領収書）を発送いたします。請求書を希望の方は、
宛先を明記した定形封筒に 82 円切手を貼付し同封してください。
期間（西暦）
自
年
月
至
年
月
従事した設備管理関連の職務内容、担当内容等
設備維持管理士認定期間中に、設備管理関連の職務に 1 年以上従事していたことを証明します。
勤務先名
所属部課
担当上司氏名
印
※ 実務経験とは資源開発、石油備蓄、石油精製、石油化学、化学などの分野において、設備管理、工事管理、建設、
メンテナンス、保安管理、運転管理、検査、調達などに関わる業務に従事することを言う。
設備維持管理士更新講習会申込書（続き）
2014 更新
石油学会設備維持管理士更新講習会受講票
写真（カラー）
会場
最近 6 ヶ月以内に
関東
撮影したもの
受講番号（記入しないで下さい）
受講科目（○で囲む）
2.回転機
3.電気設備
氏
4.計装設備
名
(正面、脱帽)
タテ 3cm、ヨコ 2.5cm
［受講上の注意］
1. 講習会当日は、受講票、認定証、テキスト（回転機：下巻、電気設備：下巻、計装設備：上巻・下巻）を必ず持参
すること。
受講後に、持参した認定証と新しい認定証を交換いたします。認定証を紛失した方は再発行となります。
事前にご連絡ください。
（再発行費用 3,000 円）
2. 講習会開始時間に大幅に遅刻した場合や、途中で長時間退席した場合などは、受講したとは認めません。
【回転機】
2015 年 1 月 13 日（火）10：00-16：30
会場：6Ｆ大会議室
【電気設備】
2015 年 1 月 8 日（木）10：00-16：30
会場：5Ｆ第 3 講習室
【計装設備】
2015 年 1 月 9 日（金）10：00-16：30
会場：5Ｆ第 3 講習室
品川区立総合区民会館「きゅりあん」
東京都品川区東大井 5-18-1
JR 京浜東北線「大井町」駅前、
東急大井町線「大井町」徒歩 3 分
2014 更新
写真（カラー）
石油学会設備維持管理士更新講習会写真票
会場
最近 6 ヶ月以内に
関東
撮影したもの
受講番号（記入しないで下さい）
(正面、脱帽)
タテ 3cm、ヨコ 2.5cm
受講科目（○で囲む）
2.回転機
3.電気設備
氏
名
4.計装設備

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