２０１５年度 明治学院大学 東日本大震災・長野県北部地震被災者 学費減免特別措置 申請書 提出日 ※太枠内(裏面も）を漏れなく記入してください。 ２０１５年 月 日 フリガナ 学籍番号 氏 名 〒 本人携帯番号： 本人現住所 〒 罹災時の住所 罹災時の主たる 氏名 （学生本人との続柄 家計支持者 ） １、所有する居宅の全壊または流失 ２、主たる家計支持者の死亡（死亡の推定を含む） （数字を○で囲む） ３、原発事故による避難 →避難区域指定（○で囲む）： 帰還困難区域 ・ 居住制限区域 ・ 避難指示解除準備区域 申請理由 ①家屋の状況について（被災時および現在） 被災家屋の形態 ＊該当するものに✔を入れ、（ ）内は○で囲む □ 持家（ 戸建 ・ 集合 ） □ 賃貸（ 戸建 ・ 集合 ） □ 社宅 ②家族の状況について（被災時および現在） ③今後の生活の見通しなど (裏面へ続く） 氏 続柄 （ 家 族 欄 年齢 職 業（勤務先 ・ 学校名） 父 母 明 治 学 院 大 学 本人 ） 生 計 を 共 に す る 全 員 名 奨 学 金 □有 申 請 の 有 □ 無 無 振 込 年度 月分より 奨学金名称： 希望月額： 円 年度 月分より 奨学金名称： 希望月額： 円 金 融 機関名 支 店 番 号 支店名 （出張所） ※カタカナで記入 普通預金 口座番号 口座名義 先 口座名義人 □ 本人 □ 保証人（父・母） ※ 振込先については、本人または保証人の口座を記入してください。 減免措置決定時に学納金を納入済の場合に、指定の口座に減免額を返戻いたします。 大 〔面接記入欄 所見〕 面接日： 月 日（ ） 学 記 入 欄 判定 採 用 ・ 不採用 区分 担当者： 家 屋 ・ 人 災 ・ 原 発 明治学院大学
© Copyright 2024 ExpyDoc
