様式第２号(第2条第1項関係)
児
童
ク
ラ
ブ
個
人
票
※の欄は記入しないでください
児　童　氏　名
保護者の勤務状況
主　な　勤　務　時　間
お
父
さ
ん
時　分　～　時 分
時　分　～　時 分
主な休日（○で囲む）
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不 定 期
主　な　勤　務　時　間
お
母
さ
ん
児
※
時　分　～　時 分
時　分　～　時 分
主な休日（○で囲む）
童
の
様
持　病　の　有　無
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不 定 期
子
な い　・　あ る
病名
平　熱
利　用　の　確　認
利用形態
基本の帰り方
利用頻度
※
かかりつけの病院 度　分
該当するものに○をつけてください。　を記入してください。
・ 児童クラブを利用しない日は必ず連絡を入れます。
・ 「来た日が利用」　児童クラブを利用しなければお休みです。
・ 一人帰り　（　時　分）　※面接時の帰宅予定時間
・ お迎え　だいたい（　）時頃　主に　父・母・祖父母・兄弟・その他
週 （　） 日程度　□　学校長期休業中のみ利用
※夏休み・冬休み等長期休業期間中のみの利用を希望される方は、□に✓を入れてください。
（特に心配なことがあれば記入してください）
≪児童館特記事項≫
☆提出いただきました情報につきましては本業務以外には使用いたしません

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