特に優れた業績による返還免除の
申請について
■提出期限
平成２８年２月１５日（月）１６：００＜厳守＞
※いかなる理由があっても期限を超えた場合は受け付けられません。
■提出場所
工学系事務部教務課学生支援担当（③番窓口）
※提出時に受付簿に必要事項を記入してください。記入なき場合，申請した
ものとは認められません。
■提出書類
１．業績優秀者返還免除申請書
（様式１－１） 正本１部・副本（コピー）２部
（様式１－２） 正本１部・副本１部
２．資料の見出し（別紙２）
下記３の業績を証明する資料の正本・副本すべてに添付
３．業績を証明する資料
正本１部・副本２部（副本はＡ４サイズに統一）
（すべての資料ごとに頁数・業績項目番号を記載すること）
＊ 「２．資料の見出し」と「３．業績を証明する資料」はセットして左肩をクリップ
で止め，業績の評価項目番号順に並べた状態で正１部、副２部（副はＡ４サイズに
統一）として提出してください。ホッチキスの使用は不可です。
＊ 作成にあたっては、申請の留意点，評価項目一覧，業績を証明する必要書類一覧及
び記入例を必ず参照してください。
＊ 業績項目の中の「（６）授業科目の成績及び修業年限の短縮」については該当者分の
書類は事務（教務課）で必要書類を作成しますので，提出するものはありません。
なお、成績を確認するために ACM で証明書は発行しないでください。

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