◆ 2７年度 ◇対象者 全喫煙者 ◇申込み 随時 禁煙サポート申込書 下記枠内にもれなくご記入（該当欄にはチェック）ください。 フリガナ 申込日 氏 名 勤務先 平成 年 月 日 会社名 ※被扶養者の方は、被保険者の 勤務先会社名をご記入ください。 保険証No. 記号 番号 生年月日 ◆ １．被保険者 ２．被扶養者 ３．任継者 年 月 日（満 歳） 〒 － 性別 １．男性 ２．女性 ☆ビル・マンション名や部屋番号を必ずお書きください 住 所※ 昼間に連絡が つく電話番号※ （ＰＣ／携帯） メール アドレス※ 実施内容 ①医療機関受診 ②薬局での禁煙補助剤購入 ③インターネット等による 禁煙サポート（①や②と併用可） ※お申込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために、禁煙に関するご連絡や アンケートを送付する等の目的で使用させていただくことがございます。 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 ＜申込書の送付先＞ 社内メール ： 大阪工場内 武田薬品健康保険組合 郵 送 ： 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 Ｆ Ａ Ｘ ： 06-6302-3347 （武田薬品健康保険組合） ＜禁煙サポートの内容に関するお問い合わせ先＞ 武田薬品健康保険組合（担当：岸本） Ｔ Ｅ Ｌ ： 06-6300-6855 Ｆ Ａ Ｘ ： 06-6302-3347 ◆ 27年度 禁煙サポート費用申請用紙 ◇対象者 全喫煙者 ◇提 出 随時 ◇費用の支払い Better Health ポイントとして付与（1円１ﾎﾟｲﾝﾄとして） ◆ ご確認および商品交換には、健保HP「KENPOS」へのご登録が必要です。 「KENPOS」 https://www.kenpos.jp/ 下記枠内にもれなくご記入（該当欄にはチェック）ください。 記入日： 年 月 日 勤務先 会社名 ※被扶養者の方は、被保険者の 勤務先会社名をご記入ください。 保険証No. 記号 番号 １．被保険者 ２．被扶養者 ３．任継者 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日（満 歳） 〒 － 性別 １．男性 ２．女性 ☆ビル・マンション名や部屋番号を必ずお書きください 住 所※ 昼間に連絡が つく電話番号※ （ＰＣ／携帯） メール アドレス※ 実施内容 ①医療機関受診 ②薬局での禁煙補助剤購入 ③インターネット等による 禁煙サポート（①や②と併用可） 領収書合計金額（費用補助は上限10,000円） 円 ※お申込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために、禁煙に関するご連絡や アンケートを送付する等の目的で使用させていただくことがございます。 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 ＜提出に関する注意事項＞ ①提出は、持参・社内メール・郵便のいずれかになります。 ②申請書に禁煙治療等の領収書金額を記入し、領収書は禁煙の内訳が明記されたものを申請用紙の 裏面に貼付ください。 （医療機関受診＋インターネット等による禁煙サポートなど併用は可能。） ③費用補助は対象者一人当たりですので、同一世帯で複数の方がご参加された場合は、コピーして別々に 申請してください。（申請書の合計欄には、お一人分の領収書合計金額を記入） ④費用補助は、年度内１回です。 （禁煙できたかどうかにかかわらず、費用申請用紙を健康保険組合に送付すると自己負担の一部を補助） ＜提出先＞ 武田薬品・任意継続の方 ⇒ 健康保険組合へ直接送付 武田薬品以外の関係会社の方 ⇒ 事業主の人事担当へ提出 郵送する場合の送付先 ⇒ 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2-17-85 武田薬品健康保険組合 ＜参考：禁煙外来・禁煙クリニック一覧＞ ★禁煙治療に保険が使える医療機関情報最新版（日本禁煙学会）http://www.nosmoke55.jp/nicotine/clinic.html ＜参考：インターネット等による禁煙サポートの例＞ 方法 参加費 申込受付 実施期間 全期間 先輩のアドバイスや励ましを受けて、自分 にあった禁煙方法で禁煙を開始。ニコチン （http://kinen-marathon.jp/） 一口10,000円 ガム・ニコチンパッチなどの薬を上手に利 【監修】 実施前月 （一口以上） 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 用するのも、禁煙スタートを順調にする賢 末まで 参加登録寄付金 い方法。こうした薬との上手な付き合い方 高橋裕子先生 も、メールで教えてくれる。 2月と7月 3週間 随時 随時 6ヶ月 随時 随時 12週 随時 禁煙開始日 は登録日の ±30日以内 の範囲。 なし ◆インターネット禁煙マラソンＰＣコース アドバイスメール、相談システムは「イン ターネット禁煙マラソン」とほぼ同内容だ 一口10,000円 が、それを携帯通信で利用できるようにし （一口以上） 【監修】 たもの。「携帯禁煙マラソン」は、PCから 参加登録寄付金 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 も携帯からも参加可能。また1年中いつから 高橋裕子先生 でもスタート（参加）可能。 ◆インターネット禁煙マラソン携帯コース (http://kinen-marathon.jp/course/mobile/) ◆禁煙マラソン（12週コース） （http://kinen-marathon.jp/info/data/） ガムやパッチなど、自分にあった方法で開 【監修】 始。学習機能＋双方向性のサポート。禁煙 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 マラソン９年の成果を結集した新しいプロ グラム。 高橋裕子先生 ◆禁煙チャンネル （http://www.kinen-ch.com/） 【監修】 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 コンシューマーカンパニー 登録時に発行される自分専用の禁煙カウン ターをお気に入りに登録するだけで、禁煙 の経過時間や、節約できたタバコ代、吸わ なかったタバコをつなげたらどの位の長さ になるかなど面白カウントの表示、ワンポ イントアドバイスも表示される。PC・携 帯・スマートフォン、いずれの環境からで も利用できる。 10,000円 登録無料
© Copyright 2024 ExpyDoc
