(別紙様式 １） 独立行政法人日本スポーツ振興センター契約研究員（医師）採用申込書 写 平成 真 応募する職種 最近撮影した正面 上半身脱帽のもの 年 月 日 スポーツ医学研究員（内科医又は婦人科医） ＊整 理 番 号 タテ4cm×ヨコ3cm ＊備 この欄に糊付して 考 ＊印の欄は記入不要 ください。 ふりがな 性 氏 男・女 名 （ア） 昭和 年 月 日生 （満 歳） ふりがな 現住所 （イ） 別 〒 電話 （ ） 電話 （ ） ふりがな 連絡先 〒 携帯電話番号 ( ) Ｅメールアドレス 合否通知先を選んで（ア）か（イ）のどちらかに○印を記入してください。 学 校 名 （大学以上） 学部・学科等 入学・卒業・修了年月日 S・H S・H S・H S・H S・H S・H 学 歴 取得した学位名 医 師 免 許 取 得 年 月 日 取 得 年 月 日 S･H S･H 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 入・卒・修 入・卒・修 入・卒・修 入・卒・修 入・卒・修 入・卒・修 年 月 日 年 月 日 検定・資格 免 許 等 所属学会 競 技 ス ポ ー ツ 活 動 歴 が あ れ ば 記 入 し て く だ さ い 。 活 動 内 容 活 動 期 年 S･H ・ 年 S･H ・ 年 S･H ・ 職務経歴についてどちらかに○印を記入してください。 職務経歴 あり（別記様式２に記入してください。） ・ なし 今回の公募を知った理由について 該当するものに○印を記入してください。 １.ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ 2.その他（ ） 月 間 年 ～ 月 年 ～ 月 ～ 月 ・ 月 ・ 年 月 ・ （別紙様式 ２） 職 務 経 歴 書 氏 名 期 間 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 S・H 年 月から 職 S・H 年 月まで 務 （ 年 か月） 内 容 期 間 S・H 年 月から 職 S・H 年 月まで 務 （ 年 か月） 内 容 期 間 S・H 年 月から 職 S・H 年 月まで 務 （ 年 か月） 内 容 期 間 S・H 年 月から 職 S・H 年 月まで 務 内 （ 年 か月） 容 ※ 職務経歴がない場合は、「職務経歴書」の提出の必要はありません。 ※ １枚で記入できない場合は，当用紙を複写して記入してください。 （別紙様式 ３） 応 募 の 理 由 及 び 抱 負 氏 名 （別紙様式 ４） スポーツドクターとしての活動歴 氏 名 期 間 活 動 内 容 S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） 期 間 活 動 内 容 S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） 期 間 活 動 内 容 S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） 期 間 活 動 内 容 S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） ※ １枚で記入できない場合は，当用紙を複写して記入してください。 （別紙様式 ５） 研 究 業 績 目 録 氏 名 発 表 論 文 名・著 書 名 著者名，論文名，学芸誌名，巻(号)，最初と最後のページ，発表年(西暦)。 ただし，学会大会発表の抄録等は含めないこと。 その他 著書 件 学術論文 件 （別紙様式 ６） 推 薦 書 候補者の現職名及び所属 推 氏 薦 理 名 由 参 考 事 項（必要があれば御記入ください） 独立行政法人日本スポーツ振興センター理事長 殿 平成 年 月 日 推薦者の職・氏名 （印）
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