入園申込書 大森西園（定期利用） 項目 平成 年 月 日 □ 部分 （ ） 歳児 。 （入園児童） 性別 生年 月日 氏 名 平成 年 月 日 現在 年齢 （ 歳 月） ▼ 記入日 □男 □女 〒 電話 現住所 保育 申 込 理由 □ 就業 □ 他（ ） 氏 名 携帯 父 名称 保護者 勤務先 電話 住所 氏 名 代表 直通 携帯 母 名称 勤務先 電話 住所 直通 申 込 保育期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 申 込 保育時間 午前 時 分 ∼ 午後 時 分 （ 土曜日利用 □ 有 □ 無 ） ℃ 平 熱 □ 有 □ 無 健康状態 ※「 有 」 □（ ） 場合 氏 名 具体的 入園児童 食物 □ 有 □ 無 他 □ 有 □ 無 呼吸心疾患 □ 有 □ 無 既往症 □ 有 □ 無 記入 申込書 記入 大田区 情報提供 内容 、入園 同意 申 込 以外 目的 。 性別 続柄 世帯員 □ 申込状況等 ※ 代表 年齢 職業 □男 □女 歳 □男 □女 歳 □男 □女 歳 □男 □女 歳 □男 □女 歳 □男 □女 歳 他園 併願 □ 併願中 □ 併願 。 使用 。 申込日 平成 年 月 日 記入例 入園申込書 大森西園（定期利用） 28 1 □ 部分 〒 ） 高野 年齢 1 父 保護者 東京都江東区白河 2-8-5 ○○ 電話 5F 母 法子 株式会社○○企画 住所 東京都中央区新川 2-16-10 ○○ 4 8 30 直通 03-0000-XXXX 080-0000-XXXX 携帯 名称 28 03-0000-XXXX 電話 3F 1 29 代表 03-0000-XXXX 直通 03-0000-XXXX 3 31 保育期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 申 込 保育時間 午前 時 分 ∼ 午後 時 分 （ 土曜日利用 □ 有 □ 無 ） 36.7 平 熱 5 ℃ □ 有 □ 無 健康状態 ※「 有 」 □（ ） 場合 具体的 ○食物 月 1 歳 時 □ 有 □ 無 他 □ 有 □ 無 呼吸心疾患 □ 有 □ 無 既往症 □ 有 □ 無 記入 。 熱性 入園児童 00 食物 、卵・牛乳・大豆 氏 名 続柄 摂取 状態 1 回 。 性別 年齢 職業 世帯員 高野 裕一 父 □男 □女 35 歳 会社員 高野 法子 母 □男 □女 27 歳 会社員 高野 秀一 祖父 □男 □女 68 歳 無 職 申込書 記入 大田区 情報提供 内容 □女 代表 申 込 □ 申込状況等 10 （ 歳 月） □男 090-0000-XXXX 携帯 住所 ○生後 6 24 03-0000-XXXX 裕一 株式会社○○商事 高野 勤務先 現在 電話 名称 氏 名 4 平成 年 月 日 他（ ） ※ 他 場 合 記入例：出産 予定 、安静 要 。 □ 勤務先 26 生年 月日 東京都大田区西蒲田 8-20-8 □ 就業 歳児 。 144-0051 氏 名 ※ （ 性別 （入園児童） 保育 申 込 理由 項目 高野 一 郎 氏 名 現住所 28 平成 年 月 日 ▼ 記入日 、入園 同意 申 込 以外 目的 □男 □女 歳 □男 □女 歳 □男 □女 歳 。 他園 併願 □ 併願中 □ 併願 。 使用 。 申込日 平成 年 月 日
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