ＦＡＸ番号 06-6935-0571 歳児 大田区定期利用保育入園申込書 クオリスキッズくがはら保育園 申込日 平成 年 月 日 ※4 月 1 日時点 フリガナ 園 児 男 生年月日 ・ 女 平成 歳 年 ヶ月 月 日生 〒 現 住 所 電話 保育を申し 込む理由 １．就業の為 ２．その他（ ） 氏名 携帯 父 名称 電話 保護者 勤務先 住所 氏名 携帯 母 名称 電話 勤務先 住所 申し込む保育期間 平成 年 月 申し込む保育時間 午前 時 分 健康状態 平熱 日 ～ ～ 午後 平成 時 ℃ 食物アレルギー 有 無 有 無 その他アレルギー 有 無 呼吸心疾患 有 無 既往症 有 無 名 続 柄 性別 年齢 職 月 分 （ 土曜日利用 ひきつけ 氏 年 日まで 有 ・ 無 ） 左記で有に○をつけた方は、 内容を具体的にご記入下さい。 業 児童の家族状況 認可園 との併願 併願中 ・ 併願なし 希望時間と希望曜日をご記入下さい。 第一希望 （ ） ・ 第二希望 （ ）
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