パルクル・インターナショナル 入園申込書 申込者氏名 ㊞ 申込者住所 平成 年 月 日 申込日 本人情報 性別：男 / 女 氏名（フリガナ） 生年月日 平成 年 月 日 （満 歳） 国籍： 希望クラス □ 歳児クラス / □ AS（ キンダー ・ エレメンタリー ） 保育希望日 月 火 水 木 金 家族情報 写真 現住所 電話番号/FAX 保護者１ Ｅメール 氏名（フリガナ） 携帯電話番号 職業 勤務先住所 勤務先 勤務先電話番号 保護者２ Ｅメール 氏名（フリガナ） 携帯電話番号 職業 勤務先住所 勤務先 勤務先電話番号 家族構成（本人は除く） 氏名（フリガナ） 本人との関係 学校/職業 緊急連絡先 氏名（フリガナ） 住所 続柄 連絡先電話番号 既往症・アレルギー等 かかりつけの病院 パルクル・インターナショナル 〒669-1112 兵庫県西宮市宝生ヶ丘1丁目15－13 Tel.0797－85－3338 FAX.0797－85－3233 Mail. [email protected] HP. http://www/palcl.jp
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