放課後児童クラブ申込書

様式第1号（第８条関係）
放課後児童クラブ申込書
登　校　日
受付日： .　.
長期休業日
受付者：
土　曜　日
行方市長　殿
下記のとおり放課後児童クラブを申し込みます。
〒３１１－
フリガナ
保護者氏名
印
フリガナ
男・女
保育期間
学年
行方市
アパート・マンション名　号
緊急連絡先
小学
校名
児童名
住　所
※普段児童クラブに連絡を取る番号をご記入下さい。
生年月日
平成　年　月　日
年利用クラブ
麻生・麻生東・津澄・武田・玉造
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
続柄
名　前
年齢
職業など
勤務日
勤務時間
：　～　：
：　～　：
：　～　：
家族構成
：　～　：
：　～　：
：　～　：
：　～　：
申込理由
利用日※○で囲んで下さい。
利用に
ついて
登校日※学校行事の振替休日含む
月・火・水・木・金・臨時・無放課後　～　：　長期休業日※夏・冬・春休み
月・火・水・木・金・臨時・無：　～　：　土曜日利用
緊
急
連
絡
先
保
護
者
勤
務
先
そ
の
他
連
絡
先
利用時間
続柄
勤務先名
連絡場所
毎週・臨時・無
：　～　：　電話番号
住所※番地不要
電話番号
住所※番地不要
①
②
③
・記入漏れがないようにお願いします。
・この申請書を元に審査をしますので、できるだけ詳しく記入してください。
様式第1号（第８条関係）
記入例
放課後児童クラブ申込書
登　校　日
受付日：　.　.
長期休業日
受付者：
土　曜　日
行方市長　殿
下記のとおり放課後児童クラブを申し込みます。
〒３１１－３５１２
フリガナ　ナメガタ　タロウ
保護者氏名
行方　太郎
フリガナ　ナメガタ　ハルコ
児童名
行方　春子
小学
玉造
校名
男
学年
保育期間
家族構成
行
方
・女
住　所
行方市玉造甲１２３４５
アパート・マンション名　○○コーポ　101号
０X０-ＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
緊急連絡先
※普段児童クラブに連絡を取る番号をご記入下さい。
生年月日
２年利用クラブ
平成○○年○○月○○日
麻生・麻生東・津澄・武田・玉造
平成２７年４月１日　～　平成２８年３月３１日
続柄
名　前
年齢
職業など
勤務日
勤務時間
父
行方　太郎
３６
会社員
月～土
8:30～17:30
母
行方　夏子
３６
会社員
月～土
8:30～17:30
祖父
行方　次郎
６２
会社員
月～金
8:00～17:15
祖母
行方　秋子
６１
パート
週4日
8:30～17:15
姉
行方　冬子
１０小学3年生
弟
行方　吾郎
３
保育園
学校が終わったあと、家で誰も子どもを見る人がいないため。
申込理由祖母が勤務の関係で家にいるときは利用はありません。
利用日※○で囲んで下さい。
利用に
ついて
登校日※学校行事の振替休日含む
月・火・水・木・金・臨時・無放課後～１７：４５
長期休業日※夏・冬・春休み
月・火・水・木・金・臨時・無８：３０～１７：４５
土曜日利用
緊
急
連
絡
先
保
護
者
勤
務
先
そ
の
他
連
絡
先
利用時間
毎週・臨時・無
８：３０～１７：４５
続柄
勤務先名
電話番号
住所※番地不要
父
○○建設
０２９×-ＸＸ-ＸＸＸＸ
行方市○○
母
○○商店
０２９×-ＸＸ-ＸＸＸＸ
行方市○○
祖父
○○自動車
０２９×-ＸＸ-ＸＸＸＸ
行方市○○
電話番号
住所※番地不要
連絡場所
①
母携帯
０×０-ＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
②
父携帯
０×０-ＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
③
母実家
０×０-ＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
・記入漏れがないようにお願いします。
・この申請書を元に審査をしますので、できるだけ詳しく記入してください。
○○町○○

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