様式第１号 平成 年度岩美町放課後児童クラブ利用申請書 平成 年 月 日 岩美町長 様 住 所 ふりがな 保護者氏名 印 電 話 次の児童の利用を申込みます。 ふりがな 男 生年 児童氏名 女 月日 クラブ名 クラブ 年 月 日 （ 歳） 小学校 年生 学校・学年 利用期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 利用時間 下校後 ～ 時 分 頃 ◎利用を希望する理由 氏 名 続柄 生 年 月 日 勤務先・学校学年等 （ 同利 居用 児 のを 家除 族く ） ◎健康上、特に注意すべき事項 （ 利○ で 囲 用ん で 形く だ さ 態い ） 氏名 ●年間を通して ・平日のみ利用 ・平日及び長期休暇利用 ・土曜日利用 緊 急 時 連 絡 先 ① 電話 氏名 ② 電話
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