様式第１号（第５条関係）安曇野市多子世帯保育料等軽減事業助成金交付申請書年（宛先）月日安曇野市長申請者（保護者）住所氏名㊞電話安曇野市多子世帯保育料等軽減事業助成金の交付を受けたいので申請します。記１対象児童（第 3 子以降の子）児童氏名２生年月日月日生対象児童の利用施設施設名所在地連絡先３年（利用期間）年利用時間午前月日時～年分～午後月日時子の状況（18 歳未満の子全員を記入）氏名保護者との生年月日続柄生計の同一年月日有・無年月日有・無年月日有・無年月日有・無年月日有・無年月日有・無分４個人情報の閲覧の同意助成金の交付申請にあたり、市が保有する必要な範囲の、住民登録状況、税情報、及び市税等の滞納情報について、照会・調査・閲覧されることについて個人情報を閲覧することを承諾します。５保護者氏名㊞保護者氏名㊞助成金の申請額月額（１）保育料等の額（２）私立幼稚園就園奨励費（３）保育料等の実質負担額（③－④） ① 利用月数円 ② 円 ④ 円 ⑤ 円月額（４）助成金の限度額ヶ月合計（①×②） ③ ⑥ 利用月数円 ⑦ ヶ月合計（⑥×⑦） ⑧ 円 ⑤と⑧を比較して少ない額（５）助成金の申請額円 ※（１）保育料等の額は、利用施設の設置者が徴収する利用料又基本的な保育サービスに係る費用を記入してください。 ※（２）私立幼稚園就園奨励費は、対象の方のみ記入してください。 ※（３）保育料等の実質負担額は③から④の額を差し引いた額を記入してください。 ※（４）助成金の限度額の月額の欄は、次の表の対象児童の利用区分により該当する額を記入し、合計欄に年間の保育料等の額を記入してください。対象児童の利用区分助成金の限度額（月額）幼稚園又は認可外保育施設を利用している児童３歳未満児 6,000円で、利用時間が８時間未満の者３歳以上児 19,700円認可外保育施設で基本的な利用時間が８時間以３歳未満児 6,000円上の施設を利用している児童であって、現に８時３歳以上児 29,800円間以上利用している者４歳以上児 27,600円 ※（５）助成金の申請額は、⑤と⑧を比較して少ない額を記入してください。 ※（６）交付の条件１交付を取り消し、又は交付する額を超える助成金等交付されたため、助成金の返還を求めたときは、納期日までに助成金を返還すること。なお、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除した額）につき年10.95パーセントの割合で計算した遅延損害金を併せて市に納付すること。２安曇野市補助金等交付規則に基づく市長の指示に従うこと。