(生年月日　年　月　日）
※証明を受ける方の生年月日及び本籍（必要な場合）を確認して
おいてください。
※代理人の方は，本人確認のため，
身分を証する証明書類（運転免許証等）をご持参ください。
※押印は，認印で可。
記
入
例
法務局に来られる方
必要な通数を記入してください。
委任状を記入した日を必ず記入してください。
証明を受ける方
認 印