委 任 状 平成 年 月 日 東京土建国民健康保険組合 理事長 殿 【委任者（組合員）】 記 号 番 号 91 – 00 氏 名 土建 太郎 住 所 ・ 00000 ㊞ 私は、下記の者を代理人と定め、その者に国民健康保険手続に関する 次の権限を委任します。 ≪委任する項目に○を付けてください。≫ 1. 被保険者の資格適用等に係る届出又は申請 2. 被保険者の給付金又は補助金等に係る申請 3. その他（ ） 【代理人】 氏 名 住 所 委任者との間柄 ※委任者の記名押印又は署名をしてください。 ※代理人の方は、手続に必要な書類と、代理人の方の本人確認ができるもの（運転免許 証やパスポート等）を持参してください。 2016.1
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