様式第３号（第 5 条関係） 男鹿市徘徊探知機利用助成事業助成金 請 求 書 年 男鹿市長 請 求 者 (申 請 者 ) 月 日 様 住 所 氏 名 男鹿市 ㊞ 電 話 番 号 平成 年 月 日付け 第 号で決定通知にあった男鹿市徘徊探知機利用 助成事業の助成金を、下記のとおり請求します。 請求金額 振 込 先 円 金融機関名 銀 行 / 信 金 /農 協 支 店 、支 所 名 支 店 /支 所 種 目 普通 当座 口 座 番 号 ふ り が な 口座名義人 （申請者） 【注意】※押印は、スタンプ印やゴム印を使用しないでください ※ 振 込 先 は 、 請 求 者 (申 請 者 )名 義 の 口 座 に 限 り ま す 問合せ先：介護サービス課 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー (市 役 所 内 ) ☎ 0185-24-3322
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