別紙１ 世田谷区安心コール事業 利用者登録票 ボランティアの訪問援助を希望する方または電話訪問を希望する方は登録が必要となります。電話訪問を希 望する場合は、電話訪問利用申請書の記載も必要となります。 ボランティアの訪問援助希望 電話訪問希望 その他 受付日 平成 年 月 日 ： ∼ ： 受付者 登録番号№ 登録者 ： 本人 / 夫 / 妻 / 家族（ ） / 民生委員（ ） / CM（ ） / その他（ ） 媒 体 ： 広報 / 回覧 / 民生委員 / CM / 家族 / 知人 / その他（ ） ※太枠内にご記入ください フリガナ 性 別 生年月日 M／T／S （西暦 ） 男 ・ 女 様 年 月 日 性 別 生年月日 M／T／S （西暦 ） 男 ・ 女 様 年 月 日 登録者名 フリガナ 登録者名 年 齢 歳 年 齢 歳 〒 住 所 世田谷区 丁目 番地 号 電 話 FAX ※当てはまるものに○をしてください。 電話訪問の対象者は「ひとり暮らし」「高齢者のみ」となります。電話訪問を希望する場合は「ひとり暮らし」「高 家族状況 齢者のみ」どちらかに○をつけてください。 ひとり暮らし ／ 高齢のみ ／ 日中独居 ／ 家族（ ） ／ その他（ ） 氏 名 続 柄 住 所 電 話 機関名 担当者 住 所 電 話 緊急時 連絡先 関係機関 （例：民生委 員やケマネ ージャー、 かかりつけ の病院など） （例：身体状況や介護保険の利用状況など特に記録しておきたいことがあればお書きください） 備 考
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