別紙８ 世田谷区安心コール事業 利用者登録票 ボランティアの訪問援助を希望する方または電話訪問を希望する方は登録が必要となります。電話訪問を希望 する場合は、電話訪問利用申請書の記載も必要となります。 ボランティアの訪問援助希望 電話訪問希望 その他 受付日 平成 年 月 日 ： ∼ ： 受付者 登録番号№ 登録者 ： 本人 / 夫 / 妻 / 家族（ ） / 民生委員（ ） / CM（ ） / その他（ ） 媒 体 ： 広報 / 回覧 / 民生委員 / CM / 家族 / 知人 / その他（ ） ※太枠内にご記入ください フリガナ 性 別 生年月日 M／T／S （西暦 ） 男 ・ 女 様 年 月 日 性 別 生年月日 M／T／S （西暦 ） 男 ・ 女 様 年 月 日 登録者名 フリガナ 登録者名 年 齢 歳 年 齢 歳 〒 住 所 世田谷区 丁目 番地 号 電 話 FAX ※当てはまるものに○をしてください。 電話訪問の対象者は「ひとり暮らし」「高齢者のみ」となります。電話訪問を希望する場合は「ひとり暮らし」「高 家族状況 齢者のみ」どちらかに○をつけてください。 ひとり暮らし ／ 高齢のみ ／ 日中独居 ／ 家族（ ） ／ その他（ ） 氏 名 続 柄 住 所 電 話 機関名 担当者 住 所 電 話 緊急時 連絡先 関係機関 （例：民生委 員やケマネ ージャー、 かかりつけ の病院など） （例：身体状況や介護保険の利用状況など特に記録しておきたいことがあればお書きください） 備 考 説明済み 相談内容･対応内容・利用後の感想の総合支所へ・あんしんすこやかセンターへの報告説明 チェック欄 【 未 ・ 済 ・ その他（ ）】 区 分 登 登相 郵送先 両方 総合 あん FAX送信先 総合 あん 無 別紙８ 登録票№ 登録№ 登録者名 様 世田谷区安心コール事業 相談受付票 兼 連絡票 別紙８ 登録番号№ 受付日 平成 年 月 日 ： ∼ ： 受付者 受付番号 № 相談回数 初 ／ 回 相談者 本人 ／ 家族（ ） ／ その他（ ） 生 年 月 日 M／T／S （西暦 ） 男 ・ 女 年 月 日 様 生 年 月 日 性 別 M／T／S （西暦 ） 男 ・ 女 年 月 日 様 フリガナ 性 別 氏 名 フリガナ 氏 名 登録時年齢 歳 登録時年齢 歳 〒 住 所 電 話 世田谷区 丁目 番地 号 FAX 家族状況 ひとり暮らし ／ 高齢のみ ／ 日中独居（同居者 ） ／ その他（ ） 相談内容 対応内容 １、ボランティア（ ） ８、その他 ２、NPO（ ） ３、社会福祉協議会（ ） 対応依頼 ４、コールセンター ５、警察（ ） ６、消防（ ７、消費生活センター（ ） 【保健福祉課 ・ あんしんすこやかセンターへの連絡事項】 サービス 利用後の 感 想 【保健福祉課 ・ あんしんすこやかセンターからの連絡事項】 区 分 相 登相 他 外 郵送先 両方 総合 あん 無 FAX送信先 総合 あん 他 無 経過確認 有 無 別紙８ 相談受付兼連絡票№ 日 時 受付№ 登録№ 対 応 ・ 経過状況 相談者名 様 記入者印
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