第１号様式（第４条関係）水道料金減免申請書年月日（あて先）長崎市上下水道事業管理者申請者住所長崎市桜町６番３号（使用者）氏名水道太郎印電話 ×××－×××－×××× 法人の場合は、主たる事務所の所在地及びその名称並びに代表者の氏名及び代表者の印次のとおり水道料金の減免を申請します。 ※お客様番号は使用水量のお知らせ等で確認できます。－お客様番号水栓住所丁目 ×× 番 ×× 号番地桜町（方書）減免の対象該当する番号に○をつけて下さい。１．給水装置等の破損による漏水（破損箇所に“レ”をつけて下さい。） □ 給水管 □ 湯沸器（温水器・給湯器を含む） □ 受水槽ボールタップ □ その他（） □ ロータンクボールタップ２．その他（自然災害等）減免を希望する理由：寒波による水道管等破損のため（以下は、減免の対象が「１．給水装置等の破損による漏水」の場合にのみ記入して下さい。）漏水発見日平成 ××年 ××月 ××日修繕依頼日平成 ××年 ××月 ××日修繕完了日平成 ××年 ××月 ××日施工者１．上下水道局２．長崎市指定給水装置工事事業者３．２以外の業者４．本人、その他（） ※上記「施工者」欄が「４」の場合は記入してください。漏水の状況、修繕の内容、業者に依頼しなかった理由等： ※ 給水装置（給水管、受水槽ボールタップ、ロータンクボールタップ等）の修繕の施工者が上記｢施工者｣欄の｢３｣｢４｣の場合は、下の欄に署名してください。給水装置の修繕は、次回より上下水道局または長崎市指定給水装置工事事業者に依頼して修繕します。氏名印（法人の場合は名称及び代表者の氏名）