第１号様式（第４条関係） 水道料金減免申請書 年 月 日 （あて先）長崎市上下水道事業管理者 申請者 住 所 （使用者） 氏 名 電 話 印 法人の場合は、主たる事務所の所在地及び その名称並びに代表者の氏名及び代表者の印 次のとおり水道料金の減免を申請します。 － お 客 様 番 号 丁目 水 栓 住 所 町 番 番地 号 （方書） １．給水装置等の破損による漏水 （破損箇所に“レ”をつけて下さい。） □ 給水管 □ 湯沸器（温水器・給湯器を含む） □ 受水槽ボールタップ □ その他（ ） 減 免 の 対 象 □ ロータンクボールタップ 該当する番号 に○をつけて 下さい。 ２．その他（自然災害等） 減免を希望する理由： （以下は、減免の対象が「１．給水装置等の破損による漏水」の場合にのみ記入して下さい。） 漏 水 発 見 日 平成 年 月 日 修 繕 依 頼 日 平成 年 月 日 修 繕 完 了 日 平成 年 月 日 施 工 者 １．上下水道局 ２．長崎市指定給水装置工事事業者 ３．２以外の業者 ４．本人、その他（ ） ※上記「施工者」欄が「４」の場合は記入してください。 漏水の状況、修繕の内容、業者に依頼しなかった理由等： ※ 給水装置（給水管、受水槽ボールタップ、ロータンクボールタップ等）の修繕の施工者が上記｢施工 者｣欄の｢３｣｢４｣の場合は、下の欄に署名してください。 給水装置の修繕は、次回より上下水道局または長崎市指定給水装置工事事業者に依頼して修繕 します。 氏 名 印 （法人の場合は名称及び代表者の氏名）
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![紙おむつ給付事業申請書【記入例】 [PDFファイル： 94.9KB] - 綾瀬市](http://s3.expydoc.com/store/data/007181699_1-ce44aa39d375f7156da983b52cfbeabe-250x500.png)
