平成
ひたちなか市水道事業管理者
年
月
日
殿
給水装置所有者変更届
給 水 装 置 の 所 有 者 を 変 更 し た の で ，ひ た ち な か 市 水 道 事 業 給 水 条 例 第 ２ １ 条 第 ２ 項
第４号の規定により届出します。
給 水 装 置 場 所
変
更
内
容
（該当する箇所に記入）
ひたちなか市
水栓番号
給水管
第
号
φ
ｍｍ（
住
所
氏
名
住
所
氏
名
／
）
新
給水装置所有者
印
℡
印
℡
旧
変
変
更
年
更
代
月
理
理
日
由
平成
年
１．売
買
月
２．贈
日
与
３．相
続
４．その他（
住
所
氏
名
）
人
印
℡
※ 旧 所 有 者 欄 に 記 載 す る 方 が ，台 帳 の 所 有 者 と 一 致 し な い 場 合 は ，発 行 日 よ り ３ ヶ 月
以 内 の 土 地 登 記 簿 謄 本 と 地 図 証 明 書（ 公 図 ）ま た は ，管 理 者 が 指 示 し た 書 類 を 添 付 す
ること。