平成 ひたちなか市水道事業管理者 年 月 日 殿 給水装置所有者変更届 給 水 装 置 の 所 有 者 を 変 更 し た の で ，ひ た ち な か 市 水 道 事 業 給 水 条 例 第 ２ １ 条 第 ２ 項 第４号の規定により届出します。 給 水 装 置 場 所 変 更 内 容 （該当する箇所に記入） ひたちなか市 水栓番号 給水管 第 号 φ ｍｍ（ 住 所 氏 名 住 所 氏 名 ／ ） 新 給水装置所有者 印 ℡ 印 ℡ 旧 変 変 更 年 更 代 月 理 理 日 由 平成 年 １．売 買 月 ２．贈 日 与 ３．相 続 ４．その他（ 住 所 氏 名 ） 人 印 ℡ ※ 旧 所 有 者 欄 に 記 載 す る 方 が ，台 帳 の 所 有 者 と 一 致 し な い 場 合 は ，発 行 日 よ り ３ ヶ 月 以 内 の 土 地 登 記 簿 謄 本 と 地 図 証 明 書（ 公 図 ）ま た は ，管 理 者 が 指 示 し た 書 類 を 添 付 す ること。
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