寄附ベンチ申込書 (PDF形式 93キロバイト)

第１号様式（第５条、第９条関係）
寄附ベンチ事業申込書
年
世田谷区長
月
日
あて
世田谷区立公園等における寄附ベンチ事業実施要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり寄
附ベンチ事業に申し込みます。
記
ふりがな
１．申込者の氏名
印
○
住所（郵便番号）
（所在地）
２．連絡先（担当者名）
（電話番号）
（ファクシミリ番号）
（Ｅ-mail）
３．設置を希望する公園等の名称
４．ベンチの種類・数量
５．寄附者名等の記入（２０文字以内になります。）
６．プレートに書き込むメッセージの記入（４０文字以内になります。）
７．その他ご要望
※ご記載いただいた個人情報等は、寄附ベンチ事業に関係するもの以外には使用しません。

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