ね FAX 訪問看護ステーションなのはな宛 事業所番号：4160190205 年 月 日 事業所番号： TEL:050-5578-5165 TEL: FAX:0952-60-1900 FAX: ご担当者様： 利用者様の情報ご依頼内容 □ 看護師 □ 理学療法士・作業療法士 フリガナ 氏名 M・T・S・H 年 月 日生( 歳) 男・女 様 住所 〒 電話番号 キーパーソン 要支援 1・2・経過的要介護 要介護度 要介護 1・2・3・4・5 申請中 経済状況に関する特記 生保: 有・無 身障者手帳:有( 級)・ 無 特定疾患医療受給者証:有・無・申請中 〔特定疾患名〕 現疾病・既往歴: 医療機関名: 主治医名: 現在の状態: 現在受けられているサービスの日時等(それ以外の時間帯で調整致します) 月 火 水 木 金 土 午前 午後 備考欄(看護内容・リハビリ内容への要望・希望回数・希望曜日など) 担当者 インテーク日時 / 初回看護・リハ日時 / 備考 その他
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