別紙４ 第２号様式（第８条関係） 電話訪問利用内容変更報告書 平成 年 月 日 年 月 日 世田谷区長あて 報告者 名称 住所 次の利用者登録の変更申請を受付いたしましたので報告します。 受付日 住 所 利 用 ふりがな 者 氏 名 世田谷区 丁目 番 号 電話番号 希望回数等の変更 （ □ 月に１回 毎月第 ・ □ 週に１回 毎週 曜日 □ 週に２回 毎週 曜日と ） 曜日 曜日 □ 午前 10 時∼正午 □ 午後 1 時∼午後 3 時 □ 正午∼午後 1 時 □ 午後 3 時∼午後 5 時 時間の変更 住所の変更 電話番号の変更 世帯構成の変更 緊急連絡先の変更 関係機関等の変更 備 □ ひとりぐらし □ 高齢者のみ世帯 氏名 続柄 住所 電話 名称等 電話 考 ※変更するところに○をつけて、変更した箇所のみにチェック又は記載をすること。 ☆ 区事務処理欄 決定年月日 理 認定・却下 由（却下・廃止） 年 月 日 年 月 日 決裁欄 受付年月日 係員 係長 課長
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